カンガルーのポケット

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あかちゃんルームカンガルールーム1才カンガルールーム2才カンガルーのポケット

*お子様のお名前姓 名

*お子様のお名前（フリガナ）性 名

*生年月日1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

*年齢0才1才2才3才

*性別男女

*アレルギーはありますかあるない

*「ある」を選ばれた方はアレルギーの原因又は症状をご記入ください。

*保護者様のお名前性 名

*保護者様のお名前（フリガナ）姓 名

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